Author: Daniele Casanova
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Company: Regione Liguria

Al Comune di | _____________________________ | Pratica edilizia | ________________________
| | del | ________________________

☐ Sportello Unico Attività Produttive
☐ Sportello Unico Edilizia

Protocollo

________________________

Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________

Richiesta di permesso di costruire

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)

Cognome Nome | _____________________________________________________________________
codice fiscale | |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a | _______________________ | prov. | |__|__| | stato | _____________________________
nato il | |__|__|__|__|__|__|__|__| | | | |
Residente in | _______________________ | prov. | |__|__| | stato | _____________________________
indirizzo | ___________________________________   n.  _________ | C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica | ________________________________________________ |
Telefono fisso / cellulare | ________________________________________________ |

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)

in qualità di | ________________________________________________________________________
della ditta / società | ________________________________________________________________________

codice fiscale / 
p. IVA

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Iscritta alla C.C.I.A.A. di | _______________________ | prov. | |__|__| | n.   |__|__|__|__|__|__|__|
con sede in | _______________________ | prov. | |__|__| | indirizzo | _____________________________
PEC / posta elettronica | ___________________________________ | C.A.P. | |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cellulare | ___________________________________ | |

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento 

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

☐  	interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001
☐ interventi di nuova costruzione di cui all’articolo 14 l.r. 16/2008 (specificare)________________________________________________________________________________________________________________________________

☐  	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________

☐  intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

☐ intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 

☐ alla densità edilizia (specificare) _____________________________
☐ all’altezza (specificare) _____________________________________
☐ alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________
☐ alla destinazione d’uso _______________________

☐ intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica in applicazione di legge regionale (specificare)________________________________ 

☐  	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

☐  	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  	permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐ segnalazione certificata/denuncia di inizio attività alternativa al permesso di costruire n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente richiesta  riguarda:

☐  attività che rientrano nell’ambito del procedimento unico di cui all’art. 10 l.r. 5 aprile 2012, n. 10 e s.m.

DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a,  consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e  Codice Penale) sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

__________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di

☐	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

☐	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile
sito in | (via, piazza, ecc.) __________________________________________ | n. | _______
| scala | ______ | piano | _____ | interno | _____ | C.A.P. | |__|__|__|__|__|

censito al catasto

☐ fabbricati
	☐ terreni

Coordinate______

foglio n.

______

map.

_____

(se presenti)

| | | | | sub. | ____ | sez. | ____ | sez. urb. | ______

avente destinazione d’uso____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

☐	non riguardano parti comuni 

☐	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 

☐	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

☐	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (art. 9 bis DPR 380/2001)

☐	che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
☐	che lo stato attuale dell’immobile risulta:

☐	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia e dagli eventuali titoli abilitativi rilasciati per interventi successivi di seguito specificati 

☐	in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

 ☐  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  permesso di costruire / 	
		licenza edil. / conc. edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  comunicazione edilizia	 
		(art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. __	del __|__|__|__|__|__|__|__|

☐  segnalazione certificata	
		di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  comunicazione di inizio dei lavori asseverata	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  comunicazione edilizia libera	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐  altro ____________________	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

☐ ai sensi dell’art. 9 bis DPR 380/20001 e s.m.  lo stato legittimo dell’immobile è desumibile dalle informazioni catastali di primo impianto o da altri documenti probanti rappresentati da _____________________________________________________________

In quanto 
☐	non sono stati reperiti titoli abilitativi trattandosi di immobile realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
       ☐ l’immobile è stato realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo ma è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ______________________________________________________________________________________________________________________________________

☐	non è disponibile copia del titolo abilitativo, ma si fornisce principio di prova dello stesso ai sensi dell’art. 9 bis, comma 1 bis DPR 380/2001 e s.m. consistente in __________________________________________________
☐	l’immobile è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ______________________________________________________________________________________________________________________________
☐	l’immobile non è stato interessato da successivi interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi

Tolleranze esecutive realizzate nel corso di precedenti interventi edilizi e non costituenti violazioni edilizie (art. 34 bis d.P.R. 380/2001 e s.m.)
☐ si dichiara che l’immobile è stato oggetto di tolleranze esecutive individuate ai sensi dell’art. 34 bis, commi 1 e 2 DPR 380/20001 e s.m. realizzate nel corso di precedenti interventi edilizi e che le stesse consistono in ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che, inoltre
                    
 ☐  per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f)	Calcolo del contributo di costruzione	 

che l’intervento da realizzare

☐	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa ______________________________
☐	è a titolo oneroso ai sensi dell’art. 38 l.r. 16/2008 e s.m.
☐	è soggetto a corresponsione di contributo straordinario aggiuntivo di cui all’art. 38, comma 6 bis l.r. 16/2008 e s.m. 
☐	è soggetto alla maggiorazione del costo di costruzione ai sensi dell’art. 2, comma 6 l.r. 1/2008 e s.m. in quanto intervento di trasformazione in residenza della destinazione d’uso di immobile alberghiero oggetto di svincolo
☐	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
☐	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

relativamente al pagamento del contributo di costruzione
☐	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
☐	chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
☐ si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con  le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

☐	dichiara che l’intervento è tenuto a contribuire alla manutenzione ed alla realizzazione di alloggi di ERP, per cui si provvederà al successivo pagamento, in unica soluzione, di contributo aggiuntivo rispetto a quello di costruzione in applicazione dell’art. 26 bis l.r. 38/2007 e s.m. 

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
☐	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione specificate nella proposta di progetto e nello schema di convenzione ad esso allegato

g)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data _____________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” quale progettista delle opere architettoniche

e dichiara inoltre

☐	di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data _____________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” 

☐	che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori

h)	Impresa esecutrice dei lavori 

☐	che i lavori saranno eseguiti/sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

☐	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
☐	che, i lavori sono eseguiti in economia a cura diretta della committenza e, per quanto eccedesse i limiti delle proprie capacità, avvalendosi di personale per il quale saranno attivate le forme assicurative temporanee previste dalla vigente normativa. In ogni caso le prestazioni d’opera in economia a cura diretta della committenza non potranno riguardare interventi su impianti per i quali la vigente normativa preveda l’intervento di tecnici qualificati.

i) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento:

☐	non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008) 

☐	ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

☐  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

☐  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

☐  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

☐  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

Relativamente alle modalità di presentazione 

☐ invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 
☐  allega la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

l)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi

m)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

NOTE:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								il/i dichiarante/i

						                                         _________________________

________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
______________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.

Pratica edilizia | ________________________
del | ________________________
Protocollo | ________________________

Relazione tecnica di asseverazione

DATI  DEL PROGETTISTA

Cognome e Nome | ________________________________________________________________________
Iscritto all’ordine/collegio | __________________________ | di | _________________ | al n.   |__|__|__|__|__|
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

☐	Intervento di nuova costruzione relativo a:	  

☐ costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati (art. 3 d.P.R. 380/2001)
☐ ampliamento di manufatti edilizi esistenti all'esterno della sagoma (Art. 3 d.P.R 380/2001; Art. 14 l.r. 16/2008 ; Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ sostituzione edilizia di edifici esistenti (art. 14 l.r. 16/2008)
☐ urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune (Art. 3 d.P.R. 380/2001; Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo in edificato (Art. 3 d.P.R. 380/2001; Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione non rientranti nel campo di applicazione del D.lgs. 259/2003 e s.m. (Art. 3 d.P.R. 380/2001; Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili. (Art. 3 d.P.R. 380/2001 ; Attività n. 15, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐interventi pertinenziali non soggetti a CILA in quanto non disciplinati da parte delle norme tecniche degli strumenti urbanistici comunali o consistenti in volumi chiusi di dimensioni superiori al 20 per cento del volume dell’edificio principale o eccedenti 45 metri cubi (articolo 17 l.r. 16/2008 e s.m; Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato (Art. 3 d.P.R. 380/2001 ; Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d), dell’art.3, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 (Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
(specificare il tipo di intervento)_____________________________________________________

☐	Intervento di ristrutturazione urbanistica 	
(articolo 3, comma d.P.R. n. 380/2001; Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)
☐	Intervento di ristrutturazione edilizia che porti ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente, in quanto comportante anche modifiche della volumetria complessiva degli edifici ovvero, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportante mutamenti della destinazione d'uso (Art. 10 DPR 380/2001)

☐   intervento comportante modificazioni della sagoma o della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti di immobili sottoposti a tutela ai sensi del Codice dei beni culturali e del paesaggio di cui al decreto legislativo  22 gennaio 2004, n. 42 (Art. 10 DPR 380/2001 e s.m.)
☐ interventi assoggettati a segnalazione certificata di inizio attività (SCIA), per i quali è facoltà dell’interessato richiedere il rilascio di permesso di costruire ai sensi dell’articolo 22 del d.P.R. 380 
 (specificare il tipo di intervento)
___________________________________________________________________

☐ interventi di recupero sottotetti (art. 2, comma 5 l.r. 24/2001 e s.m.)
☐ interventi di ampliamento di edifici esistenti in deroga alla disciplina dei piani urbanistici (artt. 3 e 8 l.r. 49/2009 e s.m.).
☐ Varianti in corso d’opera a permessi di costruire che presentano i caratteri delle variazioni essenziali (Attività n. 37, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
☐ Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma nel centro storico 
(Attività n. 38, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
 ☐ Interventi realizzati in assenza o di permesso di costruire, o in difformità da esso, ovvero in assenza di SCIA nelle ipotesi di cui, all’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, o in difformità da essa, qualora i suddetti interventi risultino conformi alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della richiesta (Attività n. 40, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016), consistenti in:
______________________________________________________________________________________________

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:
superficie | mq |
volumetria | mc |
numero dei piani | n |

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:
| | SPECIFICARE | ZONA | ART.
☐ | PRG/PDF | |
☐ | PUC | |
☐ | PIANO PARTICOLAREGGIATO | | |
☐ | STRUMENTO URBANISTICO ATTUATIVO (SUA) | | |
☐ | PIANO URBANISTICO OPERATIVO (PUO) | | |
☐ | PIANO DI RECUPERO | | |
☐ | P.I.P | | |
☐ | P.E.E.P. | | |
☐ | PIANO REGOLATORE PORTUALE (PRP) | | |
☐ | ALTRO (Piano di Bacino; Piani Territoriali): | | |

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
☐	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989)
☐	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
☐	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989) e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il/i requisit/i di: 
☐	accessibilità
☐	visitabilità
☐	adattabilità

☐	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale (l.r. 15/1989),, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto 
☐	si presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati.

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
☐	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
☐	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)

☐	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
☐	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
☐	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
☐	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
☐	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
☐	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
☐	di protezione antincendio
☐	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale _____________________

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

☐	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
☐	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
☐	si allegano i relativi elaborati

6)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
☐	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
☐	è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
☐	sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
☐	saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
☐	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
☐	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
☐	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
☐	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
 che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

☐ ricade nel campo di applicazione dell’articolo 14 del d.lgs. n. 102/2014 e s.m. in merito al computo degli spessori delle murature, delle tamponature o dei muri portanti, dei solai ed elementi intermedi e di chiusura, nonché alla deroga alle distanze minime tra edifici, alle distanze minime dai confini di proprietà, alle distanze minime di protezione del nastro stradale e ferroviario, nonché alle altezze massime degli edifici

e, pertanto:
☐ si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005
☐ si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di trasmittanza energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

☐ ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
☐ si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
☐	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
☐	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
☐	documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
☐	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. ☐	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. 227/2011)
☐	la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

☐       non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 19
☐       rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)	Produzione di materiali di risulta 

che le opere
☐	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (DPR 13 giugno 2017, n. 120 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
☐	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1 del d.lgs. n. 152/2006 e dell’articolo 4 del DPR 13 giugno 2017, n. 120 e inoltre

                   ☐      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc (cantiere di piccole dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera t) e artt. 20 e 21del DPR n. 120/2017 

              ☐     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc, ma non sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni non sottoposto a VIA o AIA di cui all’art. 2, comma 1, lettera v) e art. 22 del DPR  n. 120/2017)  
              ☐   le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera u) e artt. 8 e ss. del DPR  n. 120/2017)

☐	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
☐	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
☐     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
☐	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
☐	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
☐	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e
☐	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
e che l’intervento
☐	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
☐	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
9.5.1	☐	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

☐	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
☐	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
☐	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto: 
☐	in allegato alla presente relazione di asseverazione 
☐	sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori

11)	Conformità igienico-sanitaria

che l’intervento
☐	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
☐	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
☐	si allega la documentazione per la richiesta di deroga

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
☐	rientra negli interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
☐ si allega il preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza”;
☐ il preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza” sarà allegato alla comunicazione di inizio dei lavori;
☐	rientra negli interventi di “minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
☐ si allega la denuncia delle opere strutturali ai sensi degli articoli 65 e 93 del d.P.R. n. 380/2001;
☐ la denuncia delle opere strutturali ai sensi degli articoli 65 e 93 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio dei lavori;
☐ si allega l’istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;

☐ il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001 sarà richiesto allo Sportello Unico, successivamente al rilascio del permesso di costruire, con presentazione di apposita istanza prima dell’inizio dei lavori;
☐	rientra negli interventi “rilevanti” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. a) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
☐ si allega l’istanza per il rilascio dell’autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, comprensiva dell’eventuale istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;
☐ il rilascio dell’autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e dell’eventuale certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001 sarà richiesto allo Sportello Unico, successivamente al rilascio del permesso di costruire, con presentazione di apposita istanza prima dell’inizio dei lavori;
☐	costituisce una variante di carattere non sostanziale dal punto di vista strutturale ai sensi dell’articolo 94-bis c. 2 del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020) relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

13)	Qualità ambientale dei terreni	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

☐	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
☐	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
☐	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
☐	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)

14) Opere di urbanizzazione primaria 

che l’area/immobile oggetto di intervento
☐	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
☐	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è prevista nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

15) Scarichi idrici 

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
☐	non necessita di autorizzazione allo scarico
☐	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
☐	necessita di autorizzazione 
☐	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e della l.r. 43/1995 e pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

☐	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
☐	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

☐	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
☐	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della l.r. 43/1995 e pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

☐	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 					

In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. n. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. n. 42/2004.

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
☐	non ricade in zona sottoposta a tutela
☐ ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R n. 31/2017, Allegato A e art. 4.
☐	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
☐	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017e 
☐	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
☐	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
☐	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004 
☐	non è sottoposto a tutela
☐	è sottoposto a tutela e 
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso

18)	Bene in area naturale protetta					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della l.r. 12/1995
☐	non ricade in area naturale protetta
☐	ricade in area naturale protetta, ma non necessita di nulla osta dell’ente gestore in quanto le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
☐	ricade in area naturale protetta e necessita di nulla osta dell’ente gestore e pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del nulla osta

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE

19)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico					

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
☐	non è sottoposta a tutela
☐	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. 3267/1923
☐	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 61 comma 5 del d.lgs. n. 152/2006 ;  r.d.l. 3267/1923; l.r. n. 4/1999; l.r. 7/2011) 
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20)	Bene sottoposto a vincolo idraulico						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
☐	non è sottoposta a tutela
☐	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115, comma 2 d.lgs. n. 152/2006;  r.d. 523/1904 ; regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3), pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

21)	Zona di conservazione “Natura 2000													

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997; d.P.R. n. 120/2003; l.r.28/2009) l’ intervento
☐	non è soggetto a Valutazione d’incidenza
☐	è soggetto a Valutazione d’incidenza,  pertanto
☐	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

22)	Fascia di rispetto cimiteriale									

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
☐	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
☐	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
☐	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,  
☐	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

23) Aree a rischio di incidente rilevante								

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
☐	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
☐	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
☐	l’intervento non ricade nell’area di danno
☐	l’intervento ricade in area di danno, 
☐	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

☐	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale,  
☐	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

23)	Altri vincoli di tutela ecologica		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
☐	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
☐	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
☐	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
☐	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE

24)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
☐	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
☐	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
☐	elettrodotto (d.P.C.M.  8 luglio 2003)
☐	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
☐	militare (d.lgs. n. 66/2010)
☐	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
☐	Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
☐	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, essendo consapevole che il permesso di costruire non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
______________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.
Quadro Riepilogativo della documentazione

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE

ATTI ALLEGATI 
(*)

DENOMINAZIONE ALLEGATO

QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO

CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO

☐ | Procura/delega | | Nel caso di procura/delega a presentare la richiesta
✓ | Soggetti coinvolti | g), h) | Sempre obbligatorio
✓ | Lettera/e affidamento incarico professionale sottoscritta/e dal committente e fattura/e quietanziata/e attestante/i il pagamento delle prestazioni professionali rese (art. 2 l.r. 20/2020) | | Sempre obbligatorio
✓ | Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria | - | Sempre obbligatorio
☐ | Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico | - | Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega .
☐ | Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti) | b) | Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento
☐ | Modello ISTAT | - | Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)
☐ | Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione | f) | Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione
☐ | Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione | f) | Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato
☐ | Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione e schema di convenzione | f) | Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione
☐ | Notifica preliminare (art. 99 d.lgs. 81/2008 | i) | Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa, ferma restando la possibilità di trasmetterla all’inizio dei lavori;

✓

Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero  

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo

| DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
✓ | Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi | - | Sempre obbligatori
✓ | Documentazione fotografica dello stato di fatto | - | Sempre obbligatoria
☐ | Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche | 4) | Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001
☐ | Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche | 4) |
☐ | Progetto degli impianti | 5) | Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008

☐

Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

6)

Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011

☐ | Documentazione di impatto acustico | 7) | Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.
☐ | Valutazione previsionale di clima acustico | 7) | Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.

☐

Dichiarazione sostitutiva

7)

Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011

☐ | Documentazione di previsione  di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta | 7) | Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.
☐ | Documentazione  necessaria al rilascio del  parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco | 9) | Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011
☐ | Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi | 9) | Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.
☐ | Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto | 10) | Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008 e il piano sia già stato predisposto.
☐ | Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari | 11) | Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio

☐

Preavviso-denuncia semplificata

12)

Se l’intervento rientra negli interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001
E’ fatta salva la presentazione del preavviso-denuncia semplificata prima dell’inizio dei lavori

☐ | Denuncia opere strutturali (artt. 65 e 93 DPR 380/2001 e s.m. ) | 12) | Se l’intervento risulta compreso tra quelli “di minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001

☐

Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica e/o della certificazione alla sopraelevazione

12)

Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001 e/o per cui è richiesta la certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’art. 90 del d.P.R. n. 380/2001
E’ fatta salva la presentazione dell’istanza di rilascio dell’autorizzazione e/o della certificazione alla sopraelevazione prima dell’inizio dei lavori

☐

Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)

-

Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica.

☐ | Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni | 13) | Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni
☐ | Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura | 15) | Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura
VINCOLI

☐

- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’’autorizzazione paesaggistica

16)

- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica

☐ | Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza | 17) | Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004
☐ | Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta | 18) | Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991
☐ | Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico | 19) | Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006
☐ | Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico | 20) | Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006
☐ | Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA) | 21) | Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”
☐ | Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale | 22) | Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934
☐ | Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante | 23) | Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante

☐

Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_________________________
_________________________
_________________________

24)

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)

☐

Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________
__________________________
__________________________

24)

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)

☐

Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

_________________________
__________________________
__________________________

25)

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)

☐

Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

__________________________
__________________________
__________________________

25)

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)

☐ | Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla presentazione di comunicazioni, segnalazioni e/o documentazione per la richiesta  di rilascio di atti di assenso  . | - | Ove prevista

Il/I Dichiarante/i