Al Comune di	_________________________		
	Pratica edilizia ____________________
Del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo _______________________

 SCIA 
 SCIA UNICA (SCIA più altre segnalazioni , comunicazioni e notifiche) 
 SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per acquisire atti di assenso) 
                 da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	
Indirizzo___________________________________________
PEC / Posta elettronica_______________________________	

Segnalazione Certificata di Inizio Attività

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	
________________________________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
_____________________________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Stato	
_____________________________	

indirizzo	
___________________________________   n.  _________    	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

	

DICHIARAZIONI 	(artt. 46	e 47 del d.PR. n. 445 del 2000)								

	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

__________________________(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio etc..)

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA/SCIA Unica/SCIA Condizionata

Di presentare

  SCIA:
 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

	Scia più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__| 

	SCIA più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA, richiesta per l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

	intervento di manutenzione straordinaria (pesante), restauro, risanamento conservativo (pesante)  e ristrutturazione edilizia (leggera) [d.P.R. n. 380/2001, articolo 22, comma 1, articolo 3, comma 1, lett. b), c) e d). Punti 4, 6 e 7 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016]; intervento di recupero a fini abitativi di sottotetto esistente non comportante modifiche della sagoma dell’edificio (l.r. 24/2001 , articolo 2, comma 5)

	intervento in corso di esecuzione, con pagamento di sanzione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 5), e pertanto si allega 

                           ricevuta di versamento di € 516,00

	sanatoria dell’intervento realizzato in data |__|__|__|__|__|__|__|__| conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 4. Punto 41 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016), pertanto si allega:

                          la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

	variante in corso d’opera a permesso di costruire n.   ________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__| 
	variante in corso d’opera a SCIA n.   ________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__| 

che non incide sui parametri urbanistici e non costituisce variante essenziale (d.P.R. n. 380/2001, art. 22, commi 2, 2-bis. Punti 35 e 36 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016; L.R. 16/2008, art. 25, comma 1) 

 solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP,  la presente segnalazione riguarda:

	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato 
  attività che rientrano nell’ambito del procedimento unico	

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	Scala	______	Piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate(*)______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	__________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)               

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

	non riguardano parti comuni 

	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 
	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’ allegato soggetti coinvolti,  firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità dei firmatari.

	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

 comportano modifiche dei prospetti	

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

	che lo stato attuale dell’immobile risulta:

	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia e dagli eventuali titoli abilitativi rilasciati per interventi successivi di seguito specificati 

	in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

   titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

  permesso di costruire / 	
		licenza edil. / conc. edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione edilizia	 
		(art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. __	del __|__|__|__|__|__|__|__|

  segnalazione certificata	
		di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione di inizio dei lavori asseverata	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  comunicazione edilizia libera	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

  altro ____________________	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 ai sensi dell’art. 9 bis DPR 380/20001 e s.m.  lo stato legittimo dell’immobile è desumibile dalle informazioni catastali di primo impianto o da altri documenti probanti rappresentati da _____________________________________________________________

In quanto 
	non sono stati reperiti titoli abilitativi trattandosi di immobile realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
        l’immobile è stato realizzato in un'epoca nella quale non era obbligatorio acquisire il titolo abilitativo ma è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ___________________________________________________________

	non è disponibile copia del titolo abilitativo, ma si fornisce principio di prova dello stesso ai sensi dell’art. 9 bis, comma 1 bis DPR 380/2001 e s.m. consistente in __________________________________________________
	l’immobile è stato interessato da successivi interventi edilizi oggetto dei seguenti titoli abilitativi ___________________________________________________________
	l’immobile non è stato interessato da successivi interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi

Tolleranze esecutive realizzate nel corso di precedenti interventi edilizi e non costituenti violazioni edilizie (art. 34 bis d.P.R. 380/2001 e s.m.)
 si dichiara che l’immobile è stato oggetto di tolleranze esecutive individuate ai sensi dell’art. 34 bis, commi 1 e 2 DPR 380/20001 e s.m. realizzate nel corso di precedenti interventi edilizi e che le stesse consistono in ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che, inoltre
 •  per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare
¨  è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa_____________________  
              
¨  è a titolo oneroso (l.r. 16/2008 , art. 38) e pertanto 

  ¨  chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione 
    ¨ allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma del tecnico abilitato

    Quanto al versamento del contributo dovuto:

           ¨ si allega l’attestazione del completo versamento del contributo dovuto
                 ¨ si riserva di trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del completo versamento del   contributo dovuto
                                       (nel caso di SCIA condizionata)
                         ¨  chiede di avvalersi della possibilità del pagamento nel corso dei lavori ed in particolare: 
                         ¨   chiede la rateizzazione degli oneri di urbanizzazione, e pertanto: 
                                                                      ¨   si allega l’attestazione del versamento della prima rata;
  ¨  si riserva di  trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del versamento della prima rata dovuta
                                                                                                     (nel caso di SCIA condizionata)
 ¨  si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune 

h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data_________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” quale progettista delle opere architettoniche
e dichiara inoltre 
	di aver incaricato, mediante lettera di affidamento sottoscritta in data_________ed allegata alla presente istanza ai sensi della l.r. 27 luglio 2020, n. 20, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori 	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 								

	che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori 
	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 	

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro  

che l’intervento:

	non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008) 

	ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
	ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008), ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

_______________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.

SCIA - Relazione tecnica di asseverazione

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

	interventi di manutenzione straordinaria di cui all'articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino le parti strutturali o i prospetti dell’edificio	
(Attività n. 4, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1, lettera a) del d.P.R. n. 380/2001 )
	interventi di restauro e risanamento conservativo di cui all'articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001, qualora riguardino parti strutturali dell’edificio
(Attività n. 6, Tabella A, Sez. I del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001 )
	interventi di recupero a fini abitativi di sottotetto esistente non comportante modifiche della sagoma dell’edificio (l.r. 24/2001 , articolo 2, comma 5)
  mutamento di destinazione d’uso senza opere per riutilizzo di locali accessori e di pertinenze di  fabbricati (art. 2 l.r. 30/2019)

	interventi di ristrutturazione edilizia di cui all'articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001, rivolti a trasformare gli organismi edilizi mediate un insieme sistematico di opere che possono portare ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente, ad esclusione dei casi di cui all’art. 10 comma 1 lettera c) del D.P.R. 380/2001
(Attività n. 7, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016, art. 22 comma 1 lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
	varianti in corso d’opera a permessi di costruire, di cui all'articolo 22, commi 2 e 2-bis del d.P.R. n. 380/2001, che non incidono sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, e che non comportano mutamento urbanisticamente rilevante della destinazione d’uso, che non modificano la categoria edilizia e non alterano la sagoma dell’edificio qualora sottoposto a vincolo ai sensi del d.lgs. 22 gennaio 2004, n.42 e non violano le eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire o che non presentano i caratteri delle variazioni essenziali.
 (Attività n. 35 e n. 36, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)
	Sanatoria dell’intervento realizzato, conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell'articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001 
 (Attività n. 41, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)

e che consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento	

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie 	
Mq	

Volumetria	
Mc	

numero dei piani	
N	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG/PDF	

	
PUC	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

STRUMENTO URBANISTICO ATTUATIVO (SUA)	

	

PIANO URBANISTICO OPERATIVO (PUO)	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

Piano Regolatore Portuale (PRP)	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989
	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
	accessibilità
	visitabilità
	adattabilità

	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001, del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale (l.r. 15/1989 e s.m.), non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
	presenta, contestualmente alla SCIA condizionata ,la documentazione per la richiesta di deroga l’istanza di deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
	di protezione antincendio
	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	allega i relativi elaborati

6)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

 ricade nel campo di applicazione dell’articolo 14 del d.lgs. n. 102/2014 e s.m. in merito al computo degli spessori delle murature, delle tamponature o dei muri portanti, dei solai ed elementi intermedi e di chiusura, nonché alla deroga alle distanze minime tra edifici, alle distanze minime dai confini di proprietà, alle distanze minime di protezione dal nastro stradale e ferroviario, nonché alle altezze massime degli edifici e, pertanto:
 si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005
 si certifica nella relazione tecnica la prescritta riduzione minima dell’indice di trasmittanza energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI  E ISTANZE

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:
	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, l. n. 447/1995)
	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, l. n. 447/1995)
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
	la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

                         non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
                         rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)	Produzione di materiali di risulta 
che le opere
	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (DPR 13 giugno 2017, n. 120 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1 del d.lgs. n. 152/2006 e dell’articolo 4 del DPR 13 giugno 2017, n. 120 e inoltre

      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc (cantiere di piccole dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera t) e artt. 20 e 21del DPR n. 120/2017 

     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc, ma non sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni non sottoposto a VIA o AIA di cui all’art. 2, comma 1, lettera v) e art. 22 del DPR  n. 120/2017)  
    le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA (cantiere di grandi dimensioni di cui all’art. 2, comma 1, lettera u) e artt. 8 e ss. del DPR  n. 120/2017)

	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e  
	si allega documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
	in allegato alla presente relazione di asseverazione		

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 

	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e

	si allega documentazione per la richiesta di deroga 	
 
12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
	rientra negli interventi “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega il preavviso-denuncia semplificata per interventi “privi di rilevanza”;
	rientra negli interventi di “minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega la denuncia delle opere strutturali ai sensi degli articoli 65 e 93 del d.P.R. n. 380/2001;
 si allega l’istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;
	rientra negli interventi “rilevanti” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. a) del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020), e
 si allega l’istanza per il rilascio dell’autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, comprensiva dell’eventuale istanza per il rilascio della certificazione alla sopraelevazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001;
	costituisce una variante di carattere non sostanziale dal punto di vista strutturale ai sensi dell’articolo 94-bis c. 2 del d.P.R. n. 380/2001, secondo le linee guida approvate con D.M. 30/04/2020 e le disposizioni emanate dalla Regione Liguria (L.R. 29/1983 e relativi provvedimenti di attuazione, tra cui la D.G.R. n. 812/2020) relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

13)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica							     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
	non ricade in zona sottoposta a tutela
	ricade  in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017,  allegato A e art. 4
	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017
	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	

14)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale							     						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
	non è sottoposto a tutela
	è sottoposto a tutela 
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 	

15)	Bene in area protetta (*)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale (l.r. 12/1995)
	non ricade in area tutelata
	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
	è sottoposto alle relative disposizioni 
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 

TUTELA ECOLOGICA						

16)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. n. 3267/1923
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (d.lgs. n. 152/2006, articolo 61, comma 5 ; r.d.l. n. 3267/1923; l.r. 4/1999; l.r. 7/2011)
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

17)	Bene sottoposto a vincolo idraulico						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione(d.lgs. n. 152/2006 , art. 115, comma 2 ;  r.d. n. 523/1904; regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3)
	si allega  la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

18)	Zona di conservazione “Natura 2000”											

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003; l.r. 28/2009) l’ intervento
	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

19)	Fascia di rispetto cimiteriale								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie n. 1265/1934)
	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito 
	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

20)	Aree a rischio di incidente rilevante				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
	l’intervento non ricade nell’area di danno
	l’intervento ricade in area di danno
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

21)	Altri vincoli di tutela ecologica						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

TUTELA FUNZIONALE						

22)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
	elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
	militare (d.lgs. n. 66/2010)
	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								Il Progettista

	
								
_____________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY 
(Art. 13 del Regolamento UE  2016/679 Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali - GDPR))
(compilazione a cura del Comune)

Il Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che ha modificato e integrato il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Titolare del trattamento: Comune di _____________________ con sede in  ________________________________________
________________________________________________________ (PEC_________________________________)
Responsabile della protezione dei dati:
________________________________________________________________________________________________
(Mail/PEC_________________________________ )
Finalità e base giuridica del trattamento: Il trattamento dei dati personali è finalizzato all'esecuzione di compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei poteri pubblici di competenza del Comune in base a norme di legge, Statuto e regolamenti (art. 6, par. 1, lett. e), GDPR) ed è in ogni caso necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento regolamenti (art. 6, par. 1, lett. c), GDPR).
Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati: In relazione al procedimento e alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti pubblici competenti, nei casi previsti da norme di legge, Statuto, regolamenti comunali.
Conservazione dati: I dati verranno conservati per un periodo di tempo non superiore al conseguimento delle finalità sopra indicate e comunque per un periodo non superiore a quello previsto dalla normativa applicabile. 
Il trattamento avverrà in modalità cartacea e mediante strumenti informatici con profili di sicurezza e confidenzialità idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nonché ad evitare accessi non autorizzati ai dati personali.
Diritti dell’interessato: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di cui agli artt. 15 ss del Regolamento UE 2016/679 (GDPR). In particolare, l’interessato ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, la rettifica o la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. 
L’interessato ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, quale autorità di controllo, nonché di ricorso all’autorità giudiziaria. 
Obbligo legale di comunicazione dei dati: La comunicazione dei dati personali è necessaria per il corretto svolgimento dell'istruttoria, degli adempimenti procedimentali e per l’erogazione del servizio. La comunicazione costituisce presupposto necessario per l’adempimento di un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'interruzione del procedimento o del servizio.

Quadro Riepilogativo della documentazione

	
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA		
ATTI ALLEGATI 
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Lettera/e affidamento incarico professionale sottoscritta/e dal committente e fattura/e quietanziata/e attestante/i il pagamento delle prestazioni professionali rese (art. 2 l.r. 20/2020 e s.m. )		Sempre obbligatorio	
	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà del/dei professionista/i incaricato/i per la predisposizione degli elaborati progettuali con attestazione di avvenuto pagamento delle spettanze (art. 3 l.r. 20/2020)		Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se la segnalazione non è sottoscritta con firma digitale e in assenza di procura.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in corso di esecuzione)	c)	Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001	
	Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in sanatoria)	c)	Se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Attestazione del  versamento del contributo di costruzione 	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo onerosoo	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi informativi regionali.	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto 	-		
	Relazione geologica/geotecnica		Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
______________________________
______________________________
______________________________	21)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

______________________________
______________________________
______________________________	22)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)

ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Preavviso-denuncia semplificata	12)	Se l’intervento risulta compreso tra quelli “privi di rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. c) del d.P.R. n. 380/2001	
	Denuncia opere strutturali (artt. 65 e 93 DPR 380/2001 e s.m. )	12)	Se l’intervento risulta compreso tra quelli “di minore rilevanza” nei riguardi della pubblica incolumità ai sensi dell’articolo 94-bis c. 1 lett. b) del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
	Valutazione previsionale di clima acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
	Dichiarazione sostitutiva 	7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	-	Ove prevista	
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE  DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA) 	
ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo : estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

Ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA  condizionata)	

	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del DPR n. 380/2001	

	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	9)	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.	
	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla-osta 	7)
	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica e/o della certificazione alla sopraelevazione	12)	Se l’intervento prevede opere rilevanti per la pubblica incolumità da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001 e/o sopraelevazione soggetta a certificazione ai sensi dell’articolo 90 del d.P.R. n. 380/2001	
VINCOLI	
	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica 	13)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica  	
	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	14)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	15)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991 e l.r. 12/1995	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	16)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	17)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto 	18)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
	Documentazione necessaria per la 
richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	19)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
	Documentazione necessaria alla 
valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	20)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_____________________________
_____________________________
_____________________________	21)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

_____________________________
_____________________________
_____________________________	22)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni 	-	Ove prevista	

 							                                    Il/I Dichiarante/i