Author: Ileana Mori

MODELLO “A” - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
Spett.le Comune di Levanto
Ufficio Commercio
Piazza Cavour 1
19015 Levanto (SP)
comune.levanto.sp@legalmail.it 

OGGETTO: Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per l'individuazione di n. 1 esercente l'attività di spettacolo viaggiante cui affidare l'installazione e la gestione di n. 2 attrazioni dello spettacolo viaggiante per il periodo dal 04.06.2021 al 15.09.2021.
Il sottoscritto/a _________________________________________________________________________ 
nato/a a ____________________________________________ (Prov. ____) il ______________________ 
residente a  _________________________________________________________________ (Prov. _____) 
in Via  _________________________________________ n. _______ 
cittadinanza________________________ codice fiscale/partita IVA ________________________________
 in qualità di: 
• Titolare dell’omonima impresa individuale 
• Legale rappresentante della società con sede in ___________________________________________ (Prov _____) via/piazza _________________________________n.______cap______ codice fiscale/P. IVA _______________________________ 
C H I E D E
Di partecipare  alla  procedura in oggetto relativa all’installazione e gestione temporanea di n. 2 attrazioni dello spettacolo viaggiante denominate “Tappeti Elastici” e “Scivolo Gonfiabile” nell’area pubblica sita in  Levanto in Piazza Staglieno, all’interno dei giardini pubblici, zona individuata come ex Labirinto nel periodo previsto dal presente avviso pubblico. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le  ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
•	di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista dall’art. 11 del T.U.L.P.S. Regio Decreto 18 Giugno 1931 n. 773; 
•	che non sussiste, nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti sottoposti alla verifica  antimafia, puntualmente indicati dall’art. 85 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione prevista dall’art. 67 del medesimo decreto; 
•	che non sussistono nei confronti dell’impresa i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e di essere comunque esente da cause di esclusione o di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione previste dalla normativa vigente; 
•	che la ditta/società non versa in stato di sospensione o cessazione dell’attività commerciale; 
•	che la ditta/società non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse e dei contributi previdenziali-assistenziali; 
•	che la ditta/società non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro; 
•	che la ditta/società è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria e Artigianato di __________________________________________________________________ al n.____________________________ dalla data del __________________ per l’attività oggetto del presente avviso; 
•	di essere in possesso di idoneo titolo abilitativo ai sensi dell’art. 69 del T.U.L.P.S., Regio Decreto 18 giugno 1931 n. 773, per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante valido su tutto il territorio nazionale per le attrazioni oggetto di proposta:
o	“Tappeti Elastici” licenza n.___________ rilasciata dal Comune di ______________________ in data_______________________;
o	“Scivolo gonfiabile” licenza n.___________ rilasciata dal Comune di ______________________ in data_______________________;
•	che l’attrazione “Tappeti Elastici” ha codice identificativo n. _____________________________     del_______________ rilasciato dal Comune di____________________________ ovvero in corso di     rilascio a seguito di istanza prot. n. ______________________del____________________________                presentata al Comune di _______________________________________________;
•	che l’attrazione “Scivolo gonfiabile” ha codice identificativo n. _____________________________     del_______________ rilasciato dal Comune di____________________________ ovvero in corso di     rilascio a seguito di istanza prot. n. ______________________del____________________________                presentata al Comune di _______________________________________________;
•	che entrambe le attrazioni sono in regola con tutte le disposizioni normative vigenti in materia;
•	che le attrazioni hanno la seguente data di costruzione:
o	Tappeti Elastici ____________
o	Scivolo Gonfiabile _____________  
•	di  avere  la  piena  disponibilità  di entrambe le attrazioni di cui sopra, per tutto il periodo di  attività previsto dall’avviso a titolo di (specificare): 
□ proprietà   
□ noleggio   
□ altro titolo legittimo ________________________________ estremi dell’atto __________________ 

•	di aver svolto, negli anni  ________________________________ , antecedenti la data di pubblicazione dell’avviso, come specificato nell’allegato B – Curriculum e proposta tecnica, un’attività di gestione di attrazione dello spettacolo viaggiante della medesima tipologia dimostrata dalle autorizzazioni temporanee rilasciate dai Comuni in cui è stata svolta tale attività;

DICHIARA, inoltre:

•	di aver preso visione e di accettare le condizioni dell’Avviso pubblico per la presentazione di offerta     relativa alla concessione di suolo pubblico finalizzata all’installazione temporanea e alla gestione  tecnica-organizzativa di n. 2 attrazioni dello spettacolo viaggiante denominate “Tappeti Elastici” e “Scivolo Gonfiabile”, 
•	che qualora risultasse aggiudicatario della concessione si impegna a presentare entro 5 giorni la documentazione prevista dall’avviso al punto 6 “Documentazione necessaria ai fini dell’affidamento”, e di richiedere tutti gli permessi/autorizzazioni/nulla osta necessari ai fini dell’installazione delle attrazioni di che trattasi;  
•	di aver preso visione delle planimetrie relative alla localizzazione dell’area e di aver preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso; 
•	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva la facoltà insindacabile di sospendere, modificare, annullare, in tutto o in parte, o revocare il procedimento avviato o di non procedere all’assegnazione qualora ritenga che le proposte formulate non siano adeguate al soddisfacimento dell’interesse pubblico o per sopravvenute valutazioni di ordine tecnico, essendo la procedura in oggetto non strettamente qualificabile come procedura di gara, senza che da tale circostanza derivino ragioni o pretese di alcun genere da parte del concorrente; 
•	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale effettuerà apposite verifiche e controlli in  merito alle dichiarazioni rese e, in particolare, all’effettivo possesso dei requisiti morali, professionali e di capacità tecnica richiesti dall’avviso pubblico; 
•	di autorizzare, come mezzo per il ricevimento delle comunicazioni inerenti alla procedura in oggetto, l’utilizzo del seguente indirizzo PEC:__________________________________________ 
•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	di impegnarsi a rispettare quanto previsto da punto 7 dell’avviso pubblico “Obblighi del concessionario”;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 10 agosto 2018 n. 101 che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196) alle disposizioni del Regolamento UE 2016/679 – GDPR, che: 
o	le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
o	i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell’Ente implicato nel procedimento, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. n. 267/2000 e della L. 241/1990, gli organi dell’autorità giudiziaria;
o	soggetto attivo nella raccolta dei dati è il Comune di Levanto.

Alla presente si allega:

- Modello “B”:
•	il  Curriculum dell'azienda, teso a dimostrare di aver maturato una particolare esperienza nella gestione di detta tipologia di attrazione (specificare in dettaglio, il luogo, il periodo di effettiva attività,  l’eventuale committente pubblico o privato, le caratteristiche tecniche dell’attrazione,  ecc...), l'anzianità di licenza e l'anzianità di frequenza con la medesima attrazione su area pubblica nel Comune di Levanto;
•	Proposta tecnica, nella quale vengono specificati le caratteristiche delle attrazioni e la tipologia degli sconti e delle iniziative promozionali come previsto nell’avviso;

- Foto delle attrazioni e planimetria indicante l’ingombro complessivo delle attrazioni;
- Copia della Carta d’Identità del titolare;
- Copia della Licenza per l’esercizio dell’attività di Spettacolo viaggiante rilasciata dal Comune sede legale dell’impresa, ai sensi dell’art. 69 del T.U.L.P.S.;
- Copia del libretto d’uso e manutenzione di ciascuna attrazione aggiornato con le verifiche periodiche annuali, correttamente compilate ai sensi del D.M. 18.05.2007;
- Copia delle autorizzazioni rilasciate da altri Comuni per la gestione del medesimo spettacolo.

Luogo e data ______________________________  

Timbro e firma del Titolare/Legale Rappresentante

___________________________________________