All’Ufficio Elettorale
	del Comune di LEVANTO

Il/la sottoscritto/a

COGNOME E NOME		
NATO/A A		
IL		
RESIDENTE NEL COMUNE DI		
VIA/PIAZZA		
DOMICILIATO NEL COMUNE DI		
VIA/PIAZZA		
ISCRITTO/A NELLA LISTA ELETTORALE DELLA SEZIONE N.RO		
RECAPITO TELEFONICO		

Ai sensi della ‘art. 1 L. 27.01.2006, n.ro 22, come modificato ed integrato dalla L. 7.05.2009, n.ro 46, chiede di essere ammesso ad esprimere il proprio voto presso il proprio domicilio, in occasione delle consultazioni elettorali del ______________________________________.
Allo scopo allego il certificato medico attestante la sussistenza dei requisiti previsti dalla citata normativa.

	Il richiedente

	__________________________________

Levanto, _____________________

Si allega:

1.	copia della tessera elettorale;
2.	idonea certificazione sanitaria